Urologe und Androloge Prof. Dr. Hartmut Porst

Von einem normalen Spermiogramm (Normozoospermie) nach WHO (Weltgesundheitsbehörde) spricht man, wenn folgende Parameter vorliegen:

• Spermamenge (Volumen): > 2 ml
• pH-Wert 7,2 – 7,8
• Gesamtspermienzahl pro ml: > 20 Millionen
• Gesamtspermienzahl pro Ejakulat: > 40 Millionen
• Motilität (Beweglichkeit): > 50 % progressiv bewegliche Spermien (Kategorie A oder B) oder 25 % linear-progressiv beweglich (Kategorie A)
• Motilitätskriterien: A-Beweglichkeit: schnell,linear-progressiv beweglich,
• B-Beweglichkeit: langsam-linear beweglich
• C-Beweglichkeit: ortsständig beweglich, kein Raumgewinn
• Morphologie (Spermienkonfiguration): > 30 % normale Spermien
• Oligospermie: < 20 Mio. Spermien pro ml
• Kryptozoospermie: < 1 Mio. Spermien pro ml
• Asthenozoospermie< 50 % Motilität Kategorie A u. B oder < 25 % Motilität Kategorie A
• Teratozoospermie: < 30 % normal geformte Spermien
• OAT-Syndrom (Oligoasthenoteratozoospermie)
• Azoospermie: keine Spermien im Ejakulat nachweisbar
• Aspermie: kein Sperma/Ejakulat vorhanden
• Parvispermie: Ejakulatmenge < 2ml
• Nekrozoospermie: nur „tote“ (nichtvitale) Spermien nachweisbar
• Hämospermie: Blutbeimengungen im Ejakulat

Fruchtbarkeitsstörungen betreffen Millionen von Paaren. Immerhin sind alleine in Deutschland ca. 15 % aller Ehepaare ungewollt kinderlos.

In ca. 40 % ist diese ungewollte Kinderlosigkeit auf Fruchtbarkeitsprobleme beim Mann und in weiteren 40 % auf Probleme bei der Frau zurückzuführen. In den restlichen 20 % liegen die Probleme bei Mann und Frau gemeinsam. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) spricht man von einer primären Sterilität, also primär ungewollter Kinderlosigkeit, wenn trotz regelmäßigem Geschlechtsverkehr sich auch nach 2 Jahren noch keine Schwangerschaft eingestellt hat.

Jedes Ehepaar sollte sich also diese 2 Jahre Zeit lassen bevor ärztlich Hilfe in Anspruch genommen wird. Da die Abklärung beim Mann unkomplizierter ist, sollte erst dieser sich bei einem Urologen auf seine Fruchtbarkeit hin untersuchen lassen. Wichtigste Untersuchungsmethode ist hierbei die Analyse des Ejakulats auf Anzahl, Beweglichkeit und Form der darin enthaltenen Spermien. Die Gewinnung des Ejakulates erfolgt durch Selbstbefriedigung, welche Idealerweise in einem abgeschlossenen Praxisraum erfolgt. 5 Tage vor dieser Untersuchung dürfen die Männer keinen Samenerguss gehabt haben, um die Ergebnisse nicht zu beeinträchtigen.

Neben dem Spermiogramm werden noch Hormonanalysen durchgeführt, wobei insbesondere die Werte von Testosteron und FSH wichtig sind. Ein erhöhter FSH-Spiegel im Blut signalisiert, dass das spermienproduzierende Hodengewebe irreparabel geschädigt ist, wobei als Faustregel gilt, je höher der FSH-Wert im Blut (normal < 10 IE) desto stärker die Schädigung des Hodengewebes.

Sehr wichtig ist auch die Ultraschalluntersuchung des Hodens. Hiermit lassen sich Veränderungen im Hodengewebe, insbesondere auch Hodentumore nachweisen. Dies ist insofern von Bedeutung, da Männer mit Fruchtbarkeitsstörungen ein erhöhtes Risiko haben an Hodenkrebs zu erkranken, insbesondere wenn in der Kindheit ein Hodenhochstand vorhanden war.

Im Rahmen der Ultraschalluntersuchung der Hoden wird auch eine Duplexsonographie der Hodengefäße durchgeführt, um z.B. eine Krampfaderbildung (sog. Varikozele) zu entdecken, welche mit eine der häufigsten Ursachen für die männliche Unfruchtbarkeit ist.

Erweiterte Funktionstests beim Spermiogramm bzw. in der Hormonanalytik runden dann je nach den vorher erhobenen Befunden das komplette Abklärungsprogramm beim Mann ab.

Beim Hodenhochstand (Fachsprache: Kryptorchismus) befindet sich der Hoden bei Geburt nicht im Hodensack sondern entweder im Leistenkanal oder aber auch im Bauchraum (sog. Bauchhoden). Bei normal geborenen reifen Neugeborenen findet man einen Hodenhochstand (Kryptorchismus) ein- oder beidseitig in ca. 2-3 % der Fälle, wobei es in über der Hälfte dieser reifen Neugeborenen innerhalb der nächsten 3-6 Monate zu einem spontanen Herabgleiten (sog. Deszensus) in den Hodensack kommt.

Bei frühgeborenen Neugeborenen findet man einen Hodenhochstand (Kryptorchismus) in bis zu 20-30 %, allerdings kommt es dann auch hier in der Mehrzahl der Fälle zu einem spontanen Deszensus innerhalb der ersten Monate nach der Geburt.

Ein Hodenhochstand wird auch häufiger bei Jungen mit Störungen der Hormonsekretion im Hypothalamus-Hypophysenbereich (hypogonadotroper Hypogonadismus) im Rahmen von verschiedenen seltenen Missbildungskomplexen beobachtet, wobei hierbei am häufigsten das so genannte Kallmann-Syndrom angetroffen wird, eine Kombination aus Beeinträchtigung der Riechfunktion (Anosmie – die betroffenen Patienten können nicht riechen) und hypogonadotroper Hypogonadismus.

Bleibt ein spontanes Herabgleiten (Deszensus) des/der Hoden bis zum Ende des 1. Lebensjahres aus, muss der Hodenhochstand behandelt werden. Wird dieser Zeitpunkt versäumt kommt es meist zu einer irreparablen Beeinträchtigung der späteren Spermienproduktion (Spermiogenese) und damit zu einer Unfruchtbarkeit (Infertilität) im späteren Erwachsenenalter .

Zwar kann beim Hodenhochstand (Kryptorchismus) primär eine so genannte Hormonkur entweder mit 500 IE HCG (Humanes Choriongonadotropin) als Spritze einmal pro Woche für 5 Wochen oder mit GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone- Handelsname Kryptokur®) als Nasenspray, 3x täglich 200 µg (also insgesamt 1,2 mg/Tag) in jedes Nasenloch gesprüht für 4 Wochen ausprobiert werden, allerdings führen solche „Hormonkuren“ nur in 20-30 % zu einem Herabwandern der Hoden (spontaner Deszensus). Die Mehrzahl der Jungen mit Hodenhochstand muss einer operativen Therapie zugeführt werden, indem der hoch stehende Hoden über einen Leistenschnitt nach unten in den Hodensack geholt wird (sog. Orchidopexie).

Wie schon erwähnt hat eine verspätete Behandlung beim Hodenhochstand (Kryptorchismus) jenseits des 2. Lebensjahres praktisch immer eine spätere starke Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit (Infertilität) zur Folge. Außerdem müssen die Männer, bei welchen ein Hodenhochstand (Kryptorchismus) vorlag wissen, dass sie gegenüber der Normalbevölkerung ein erhöhtes Risiko aufweisen, später an einem Hodenkrebs zu erkranken, weshalb sie später ab dem 14. Lebensjahr regelmäßig (alle 2-3 Monate) ihre Hoden auf etwaige Verhärtungen oder Vergrößerungen abtasten und bei etwaigen Veränderungen sofort einen Urologen aufsuchen sollen.

Vom eigentlichen Hodenhochstand (Kryptorchismus) zu unterscheiden sind:

Der Gleithoden:
Wobei der Hoden sich meist hoch skrotal am äußeren Leistenring befindet, aber mit der Hand in den Hodensack heruntergezogen werden kann. Da der Gleithoden ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit und späteren Infertilität führen kann, sollte er, wie der Kryptorchismus, operativ durch eine Orchidopexie behandelt werden.

Der Pendelhoden:
Wobei der Hoden zwischen Leistenkanal und Hodensack hin und her pendelt, sich meist aber im Hodensack befindet. Der Pendelhoden führt meist nicht zu einer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit und bedarf deshalb auch keiner operativen Behandlung.

Der ektope Hoden:
Hierbei befindet sich der Hoden außerhalb des normalen „Wander“(Deszensus)weges z.B. unterhalb des Leistenkanals im Oberschenkel, und bedarf immer einer Operation.

Die Anorchie:
Hierbei ist der Hoden gar nicht angelegt. Ob eine Anorchie oder aber ein so genannter Bauchhoden (der Hoden liegt oberhalb des Leistenkanals im Bauchraum) vorliegt kann durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) ermittelt werden.

Refertilisation nach Vasektomie und SchwangerschaftsratenDie retrospektive Analyse von 249 Männern, welche sich an zwei Amerikanischen Urologischen  Refertilisationszentren zwischen 1995 und 2005 einer Refertilisation (Vasovasostomie oder Vasoepididymstomie) wegen zuvor durchgeführter Vasektomie (Unterbindung der Samenleiter) unterzogen hatten, ergab, dass die Schwangerschaftsraten und damit der eigentlich zählbare Erfolg für die Paare, eindeutig vom Alter der Partnerinnen abhängig war. (Gerrard,Jr.ER et al.Fertil Steril 2007,87,1340-1344) Die Schwangerschaftsraten, bezogen auf die jeweilige Altersgruppe der Partnerinnen waren wie folgt:67 % (20-24 Jahre), 52 % (25-29 Jahre), 57 % (30-34 Jahre), 54 % (35-39 Jahre) und 14 % (> 40 Jahre)Unter Berücksichtigung dieser Zahlen sollten sich Paare ,bei welchen die Partnerin über 40 Jahre alt ist, genau überlegen, ob sich der Partner einer aufwendigen und kostspieligen  Refertilisation unterziehen soll.

In der unlängst in der renommierten wissenschaftlichen Zeitschrift Lancet publizierten und  bislang größten Metaanalyse  der Ergebnisse der assistierten Reproduktion (in-vitro-Fertilisation-IVF und intracytoplasmatische Spermieninjektion-ICSI) analysierten die Autoren im Zeitraum 1980-2005 insgesamt 3980 zu dem Thema veröffentlichte wissenschaftliche Publikationen (Sutcliffe,A.G., Ludwig M, Lancet 2007,370,351-359). Die Hauptergebnisse der Analyse lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Seit dem ersten durch IVF geborenen Kind 1980 in England wurden bis Ende 2005 weltweit über 1 Million Kinder entweder durch IVF oder durch ICSI geboren.IVF/ICSI-Kinder machen mehr als 1 % aller derzeit geborener Kinder aus, in Finnland z.B. sogar 4%. Das größte Risiko von IVF und ICSI sind Mehrlingsschwangerschaften bis zu über 30 %. Die Spontanabortrate nach ICSI/IVF ist zwischen 20-34 % höher als bei normalen Schwangerschaften.Chormosomenaberrationen sind nach ICSI mit 0,63 % vs. 0,2 % höher. Die Rate schwerer Mißbildungen , welche fast ausschließlich Jungen mit urogenitalen Mißbuildungen und hierbei vor allem Penis-/Harnröhrenmißbildungen (Hyposapdien) betreffen, ist gegenüber natürlichen Schwangerschaften um 30 % erhöht. Zusätzlich besteht nach ICSI/IVF ein erhöhtes Risiko von cerebralen (gehirnbedingten) Lähmungen .Die Rate von Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie ist um 55 %, die Früfgeburtrate um das zweifache erhöht. Die weitere Entwicklung gesund geborener Kinder unterscheidet sich nach ICSI/IVF nicht von der nach natürlich induzierten Schwangerschaften geborenen Kindern.

Eigener Kommentar:  Diese bislang größte publizierte Metaanalyse zu den modernen Reproduktionsmethoden beweist, dass ICSI und IVF mit einem erhöhten Schwangerschafts-,Frühabort-,Frühgeburts- und Mißbildungsrisiko einhergeht, auch wenn dies von vielen insbesondere kommerziell ausgerichteten Fertilitätskliniken geleugnet bzw. verharmlost wurde/wird. Paare, mit Kinderwunsch , welche diesen oft sehr stressreichen und teuren Weg der Familienplanung beschreiten wollen,sollten diese neuen Tatsachen mit in der Entscheidungsfindung berücksichtigen.