Wie schon zuvor erwähnt wird in der klinischen Routine zunächst das Gesamt PSA gemessen. Zahlreiche Studien der letzten 10 Jahre haben nun aber gezeigt, das beim Prostatakrebs im Gegensatz zur normalen Prostata bzw. zur gutartigen Prostatavergrößerung (Prostataadenom) der Anteil des freien PSA deutlich abnimmt, weshalb viele Autoren Cut-off Werte für das freie PSA vorschlagen, unter welchen die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms deutlich höher ist.
Ermittelt wird hierbei der Quotient aus freiem PSA und Gesamt-PSA (f PSA/t PSA)
Ist dieser Quotient < 0,20 dann erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass ein Prostatakarzinom vorliegt. Ist der fPSA/tPSA – Quotient < 0,15 bzw. < 0,10 steigt die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms deutlich an, auch bei Gesamt-PSA-Werten zwischen 2 und 4 ng/ml.
Man muss aber auch bezüglich der Aussagekraft des freien PSA-Wertes sagen, dass diese ebenfalls limitiert ist, und dass der freie PSA-Wert nur als eine weitere Entscheidungshilfe neben dem Gesamt- PSA-Wert, der PSA-Velocity und dem Prostatavolumen (Prostatagröße) bzw. der PSA-dichte angesehen werden kann, ob man eine Prostatabiopsie durchführen sollte oder nicht.
PSA – Density (PSA-Dichte):
Unter PSA-Dichte versteht man den Quotienten aus dem im Serum gemessenen Gesamt PSA und dem mit Ultraschall gemessenen Prostatavolumen (Prostatagröße) in ml bzw cm3:
PSA density = Gesamt-PSA / Prostatavolumen
In einer großen Studie an 1.699 amerikanischen Veteranen, welche bei PSA-Werten von < 10 ng/ml einer Prostatabiopsie unterzogen worden waren , fanden die Autoren heraus, dass das Risiko, an einem Prostatakrebs erkrankt zu sein, statistisch signifikant erhöht war (Regressionsanalyse, p < 0,05), wenn u.a. folgende Kriterien zutrafen (Quelle: Spurgeon,S.E.F.et al, : Assessment of prostate- specific antigen doubling time in prediction of prostate cancer on needle biopsy. Urology2007,69,931-935):
Gesamt-PSA > 2,9 ng/ml
PSA-density > 0,12 ng/ml/cm3
In einer anderen bereits schon oben zitierten großen Studie der Universität Washington wurden im Zeitraum 1990 – 2002 im Rahmen eines Prostatakrebs - Screeningprogramms insgesamt über 26.000 Männer in 6-monatigen Abständen mit PSA , rektalem Abtasten der Prostata und Ultraschall-Größenbestimmung der Prostata untersucht (Quelle: Kundu,S.D.et al: Prostate specific antigen density correlates with features of prostate cancer aggressiveness. J. Urol. 2007,177,505-509 ) Männer mit PSA-Werten > 4ng/ml bzw. > 2,5 ng/ml (ab Mai 1995) wurden einer Prostatabiopsie unterzogen.
Bei 1.280 Männern wurde schließlich bei der Biopsie ein Prostatakrebs gefunden. Die Autoren korrelierten die verschiedenen Parameter wie Alter, T-Stadium, Gleason Score, Tumorvolumen > 0,5 cm3 , mit der Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens des Prostatakrebses trotz radikaler Entfernung (radikale Prostatektomie) miteinander und kamen zu den in der Tabelle zusammengefassten Ergebnissen:
[Tabelle wird noch nachgereicht]
Tab. 6: Einfluss der PSA-Dichte (density) auf das Verhalten des Prostatakrebses.
(Quelle Kundu,S.D.et al: Prostate specific antigen density correlates with features of prostate cancer aggressiveness. J. Urol. 2007,177,505-509)
Eine japanische Arbeitsgruppe kam jüngst zu einer ähnlichen Schlussfolgerung, was die Bestimmung der PSA-Dichte angeht, wonach die Höhe der PSA-Dichte einen positiven prädiktiven Wert hat in der Diskriminierung zwischen Prostatakrebs und gutartiger Prostatavergrößerung (Quelle: Tanaka N. et al: Prostatic volume and volume-adjusted prostate-specific antigen as predictive parameters for prostate cancer patients with intermediate PSA levels. Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2007, 10, 274-278).
Schließlich fand auch jüngst eine Englische Arbeitsgruppe anhand der Analyse von 237 Patienten mit Prostatakrebs (Stadien pT 1-2a) , die sich nicht behandeln sondern nur regelmäßig nachuntersuchen ließen (median follow-up 24 Monate, medianes Alter 67 Jahre) heraus, dass die PSA-dichte eine unabhängige Determinante bezüglich der PSA-Velocity darstellt. (Quelle: Venkitaraman,R. et al: Prostatespecific antigen velocity in untreated localized prostate cancer. BJU International. 2007,article published online 10.Sept 2007):
Patienten mit einer medianen PSA-dichte > 0,185 ng/mlcm3 hatten eine mediane PSA-velocity von 0,92 ng/ml (range 0,34-1,77) und solche mit einer medianen PSA-density < 0,185 ng/mlcm3 eine mediane PSA-velocity von 0,35 ng/ml (range - 0,06 – 0,80)
Zusammenfassend lässt sich zur PSA-density feststellen, dass sie ein klinisch sinnvoller Parameter ist, was die Diskriminierung Prostatakrebs - gutartige Prostatavergrößerung betrifft und dass
PSA-Dichtewerte > 0,15 - 0,19 ng/ml cm3 mit einer deutlich höheren Wahrscheinlichkeit einhergehen,
1.an einem Prostatakrebs erkrankt zu sein
2. an einem aggressiven Prostatakrebs zu leiden.
Selbstverständlich setzt die Bestimmung der PSA - dichte eine sonographische Größenbestimmung der Prostata voraus, deren Durchführung praktisch nur der Urologe während seiner Facharztausbildung gelernt hat.