Archiv für den Monat Januar 2008

Prognose (Sterberisiko/Überlebenswahrscheinlichkeit) beim Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Montag, 14. Januar 2008

Anhand verschiedener großer Langzeitstudien war man in der Lage, verschiedene Kriterien beim Prostatakarzinom herauszuarbeiten, welche eine individuelle Risikostratifizierung zulassen. Parameter, welche in diese individuelle Risikostratifizierung mit eingehen, sind insbesondere der PSA-Wert, das Tumorstadium (T,N,M) sowie vor allem das Grading nach Gleason.

Studien der jüngsten Vergangenheit haben zusätzlich gezeigt, dass die PSA-Velocity und hierbei die PSA-Verdoppelungszeit die letzten 12 Monate vor Durchführung kurativer( in Heilungsabsicht durchgeführter) Therapiemaßnahmen (radikale Prostatektomie , Bestrahlungstherapie incl. Brachytherapie) bzw. palliativer Maßnahmen (Antihormontherapie,Chemotherapie) einen Einfluss auf Überlebens-wahrscheinlichkeit und Überlebensdauer beim Prostatakrebs haben.

In der Literatur existieren hierbei eine Reihe von Publikationen, welche unterschiedliche Risikostratifizierungen angeben, die sich aber nur in Nuancen unterscheiden.

Als sehr übersichtlich und nützlich, sowohl für den betroffenen Patienten als auch für den behandelnden Arzt, sei stellvertretend für alle Risikostratifizierungen die neueste Stadieneinteilung der American Urological Association (AUA) aus dem Jahre 2006 genannt (nachzulesen im Internet unter www.auanet.org):

Niedriges Risiko : PSA = 10 ng/ml
Gleason-Score = 6
Klinisch T 1 oder T 2a-Stadium

Mittleres Risiko: PSA > 10ng/ml und < 20 ng/ml
oder Gleason-Score 7
oder klinisch T 2b Stadium

Hohes Risiko: PSA > 20 ng/ml
oder Gleason Score 8-10
oder klinisch T 2c- Stadium

Weitere in der Literatur mitgeteilte Kriterien zur Beurteilung der Aggressivität eines Prostatakrebses und somit des Krebs-Sterberisikos sind (siehe Text vorher):

PSA-Velocity > 2 ng/ml/Jahr
PSA-Verdoppelungszeit < 1 Jahr
PSA-density > 0,18 ng/ml ccm3

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Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) und HPV (Humanes Papillomvirus) Infektion

Montag, 14. Januar 2008

In einer kürzlich erschienen Übersichtsarbeit setzen sich die Autoren mit dem Zusammenhang zwischen HPV (Humanes Papillomavirus)-Infektion und dem Risiko Gebärmutterhalskrebs zu bekommen,auseinander (M.Schiffman et al: Human papillomavirus and cervical cancer.Lancet 2007,370,890-907).

Die Weltstatistik weist für das Jahr 2002 weltweit über 500.000 neue Fälle an Gebärmutterhalskrebs aus, wovon 275.000 tödlich verliefen.Je geringer der Entwicklungsstand der analysierten Nationen war  desto höher war die Rate der  Gebärmutterhalskrebs(Zervixkarzinom)erkrankungen.

Der Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich aus der Gebärmutterschleimhaut im Bereich der so genannten Transformationszone, nachdem diese durch HPV-Viren infiziert worden ist.Die Übertragung von HPV-Viren erfolgt schon in 20-40 % mit dem ersten Geschlechtsverkehr.Zur Zeit sind insgesamt 15 (HPV16,18,31,35,39,45,51,52, 56,58, 59,68,73 ,82,  und unbekannt) verschiedene HPV-Genotypen bekannt , welche prinzipiell einen Gebärmutterhalskrebs verursachen können, wobei der Genotyp HPV 16 ca. 55 % und der Genotyp 18 ca. 16 % aller Zervixkarzinome verursachen. Die HPV-Durchseuchung der Bevölkerung ist dabei sehr groß, die Mehrzahl der Infektionen erfolgt bei den Frauen in den ersten 10 Jahren nach Beginn des Geschlechtsverkehrs.

Weniger als 10 % aller neuen Infektionen gehen unbehandelt  in den nächsten 5-10 Jahren in persistierende Infektionen und später so genannte Präkanzerosen (Vorstadien zum Krebs) über. Glücklicherweise geht dabei wiederum auch nur ein kleiner Prozentsatz dieser chronischen unbehandelten HPV-Infektionen und Präkanzerosen in einen manifesten Gebärmutterhalskrebs über und verlaufen dann tödlich, wenn sie zu spät erkannt werden und die Gebärmutter zu spät entfernt wird.

Die Latenzzeit bis zum Auftreten eines klinisch manifesten Gebärmutterhalskrebses beträgt dabei oft Jahrzehnte,so dass der Hauptmanifestationsgipfel des Zervixkarzinoms in den Altersdekaden 35-55 Jahre liegt.

Bezüglich der 15 verschiedenen HPV-Genotypen, von welchen bekannt ist,dass sie Gebärmutterhalskrebs verursachen können, ist jeder für sich in der Lage, eine chronische Infektion und damit a la longue einen Gebärmutterhalskrebs zu verursachen, d.h, dass es prinzipiell keine lebenslange sondern nur eine temporäre Immunität gegen eine HPV-Infektion gibt und dass mit Wechsel des Sexualpartners prinzipiell eine neue HPV-Infektion mit einem anderen Genotyp möglich ist.

Das Risiko für eine chronische HPV-Infektion und für einen Gebärmutterhalskrebs erhöht sich durch folgende Faktoren auf das 2-3fache:

Geschlechtsverkehr mit unbeschnittenen Männern

Häufig wechselnde Geschlechtspartner

Langzeitanwendung von Kontrazeptiva (die Pille)

Rauchen

Mittlerweile stehen für die Immunisierung ,also zum Schutz vor einer  HPV-Infektion, zwei Impfstoffe zur Verfügung, nämlich  Gardasil (HPV 16 und 18) und Cervarix (HPV 6,11,16 und 18).Die Immunisierung muss dabei vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgen,also noch im Schulalter, und schützt auf Grund der Studienlage für mindestens 5 Jahre vor einer Infektion.

Unklar ist hierbei zum augenblicklichen Zeitpunkt wie lange die Erstimmunisierung wirklich anhält, wann Auffrischungsimpfungen erforderlich sind und ob die Impfung zu einem späteren Zeitpunkt,also wenn bereits Geschlechtsverkehr stattgefunden hat, auch noch schützt.

Die Impfung wird von den meisten Krankenkassen gezahlt.

Eigene Anmerkung:

Da wie in dem Artikel aufgeführt immer noch über 1/2 Mio. Frauen weltweit an Gebärmutterhalskrebs erkranken und die Hälfte daran stibt, sind alle Frauen gut beraten,regelmäßige gynäkologische Untersuchungen durchführen zu lassen.Dies trifft insbesondere auf die oben genannten Risikogruppen zu.Frauen, die bei ihren Intimpartnern kleine Wärzchen an Vorhaut,Eichel,Penisschaft oder gar Hodensack bemerken,sollten diese unverzüglich zum  Urologen schicken, da diese “Wärzchen” (im Fachchargon Condylome genannte) immer Hinweis auf eine HPV-Infektion sind.

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Refertilisation nach Vasektomie und Schwangerschaftsraten

Donnerstag, 10. Januar 2008

Die retrospektive Analyse von 249 Männern, welche sich an zwei Amerikanischen Urologischen Refertilisationszentren zwischen 1995 und 2005 einer Refertilisation (Vasovasostomie oder Vasoepididymstomie) wegen zuvor durchgeführter Vasektomie (Unterbindung der Samenleiter) unterzogen hatten, ergab, dass die Schwangerschaftsraten und damit der eigentlich zählbare Erfolg für die Paare, eindeutig vom Alter der Partnerinnen abhängig war. (Gerrard,Jr.ER et al.Fertil Steril 2007,87,1340-1344).

Die Schwangerschaftsraten, bezogen auf die jeweilige Altersgruppe der Partnerinnen waren wie folgt:
67 % (20-24 Jahre), 52 % (25-29 Jahre), 57 % (30-34 Jahre), 54 % (35-39 Jahre) und 14 % (> 40 Jahre)
Unter Berücksichtigung dieser Zahlen sollten sich Paare ,bei welchen die Partnerin über 40 Jahre alt ist, genau überlegen, ob sich der Partner einer aufwendigen und kostspieligen Refertilisation unterziehen soll.

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Stadieneinteilung beim Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Mittwoch, 09. Januar 2008

Allgemeine Anmerkungen zur Stadieneinteilung bei Krebserkrankungen:

Die Stadieneinteilung beim Prostatakrebs richtet sich, wie bei allen anderen Krebsarten auch, nach der Ausbreitung des Krebses bei Diagnosestellung. Auch beim Prostatakrebs hat die Stadieneinteilung der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) weltweit die größte Akzeptanz erlangt.
Die UICC ist eine internationale Organisation mit Hauptsitz in der Schweiz , welche 1933 gegründet wurde und deren Tätigkeitsbereich die Erforschung, Prävention und Behandlung aller Krebserkrankungen beinhaltet.

Zur Klassifizierung des Ausbreitungsstadiums eines Krebses (Karzinoms) wird bei allen Krebserkrankungen eine Einteilung nach drei Kriterien vorgenommen:

Lokales Ausbreitungsstadium eines Krebses (T-Stadium): Ist der Krebs noch auf das Organ (z.B.Niere, Prostata, Blase, Magen, Darm) beschränkt oder hat der Krebs bereits Nachbargewebe mit angegriffen. Je höher das T-Stadium, desto schlechter die Prognose, wobei T1-3 Stadien meist sagen ,dass der Krebs noch auf das betroffenen Organ begrenzt ist, während bei einem T4 - Stadium bereits die Nachbarorgane/Gewebe mit vom Krebs befallen sind.

Metastasierung in die örtlichen (lokoregionären) Lymphknoten (N-Stadium): Hat der Krebs bereits zu Metastasen in die örtlichen Lymphknoten geführt, welche in unmittelbarer Nähe zum mit Krebs befallenen Organ liegen, oder sind bereits entfernte Lymphknotenregionen befallen.

Beim Prostatakrebs z.B. wären die örtlichen Lymphknoten die in Prostatanähe befindlich Lymphknotenstationen entlang der Beckengefäße (Obturatoria- und Iliacalgefäße) , während entfernte Lymphknotenstationen solche oberhalb der Aufgabelung der Bauchschlagader (Aortenbifurkation) oder noch entfernter solche in Brustkorbhöhe (selten bis in die Schlüsselbeingrube reichend) bzw. in den Leisten darstellen.

Das N-Stadium besagt sowohl wie viele Lymphknotenmetastasen vorliegen und welche Größe sie haben. Allgemein lässt sich sagen, dass bei den meisten Organkrebsen, wo nur 1-2 kleine Lymphknoten befallen sind (sog. N1 – Stadium), durch eine radikale Operation mit Lymphknotenentfernung (sog. Lymphadenektomie) durchaus noch eine Heilung angestrebt werden kann bzw. möglich ist, während bei fortgeschrittenem Lymphknotenbefall (mehr als 2 Lymphknoten befallen bzw. Größe der Lymphknotenmetastasen > 2 cm) prinzipiell meist keine Heilung mehr möglich ist.

Durch eine vorgeschaltete Chemotherapie und nachfolgende radikalchirurgische Maßnahmen können in Ausnahmefällen dann doch noch Heilungschancen bestehen. Eine positive Ausnahme stellt hier der Hodenkrebs dar, der auch bei fortgeschrittenem Lymphknotenbefall durch eine Polychemotherapie noch hohe Heilungschancen besitzt.

Fernmetatstasierung (M-Stadium): Metastasierung über den Blutkreislauf in fern gelegene Organe wie z.B. die Knochen (bevorzugt beim Prostatakrebs und Brustkrebs befallen) bzw. die Lunge (häufig beim Hodenkrebs, Nierenkrebs oder Blasenkrebs befallen) oder die Leber (häufig befallen bei fortgeschrittenen Karzinomen der Verdauungsorgane wie Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse) .

Jedes M 1 (+) – Stadium sagt aus, dass eine Fernmetastasierung vorliegt. Generell lässt sich sagen, dass Krebsleiden mit Fernmetastasierung in über 90 % nicht mehr geheilt werden können und die Patienten daran versterben .In Abhängigkeit davon, welches Organ betroffen ist, kann der Todeszeitpunkt durch Chemo- oder Bestrahlungstherapien hinausgezögert werden.

Bei Vorliegen einer isolierten (Einzel-) Fernmetastase (z.B. nur eine Knochen- bzw. Lungen -oder Lebermetastase vorhanden) kann durch eine gezielte Metastasenchirurgie in Einzelfällen dann doch noch eine Heilung erreicht werden.
Nach UICC werden die verschiedenen Stadien eines Krebses dann gerne auch nach Stadium 0 – IV differenziert (siehe Tab. 11), wobei allgemein gilt, je höher das T-Stadium, desto schlechter die Heilungschancen

[Tabelle wird noch ergänzt]
Tab.11: Allgemeine Tumor-(Krebs) klassifikation nach UICC

Stadieneinteilung beim Prostatakarzinom (Prostatakrebs) nach UICC (von 1997, 6.Auflage)

T 0 : Kein Primärtumor
T 1 : Klinisch nicht erkennbarer Tumor
T1a : Zufälliger histologischer Befund (z.B. bei Prostataresektion): inzidentes Karzinom mit = 5 % des untersuchten Gewebes befallen
T 1b : Zufälliger histologischer Befund (z.B. bei Prostataresektion): inzidentes Karzinom mit = 5 % des untersuchten Gewebes befallen
T 1c : Diagnose durch Prostatabiopsie bei verdächtigem PSA
T 2 : Tumor auf Prostata begrenzt (Tastbefund, Bildgebende Verfahren)
T 2a : Ein Prostatalappen befallen
T 2b : Beide Prostatalappen befallen, evtl. mit Kapselinfiltration)
T 3 : Extrakapsuläre Ausbreitung (Krebs ist durch Prostatakapsel gewachsen)
T 3a : Prostatakapsel ein- oder beidseitig durchbrochen
T 3b : Prostatakrebs in Samenblasen infiltriert
T 4 : Prostatakrebs hat Harnblase, Schließmuskel oder Rektum (Mastdarm) bzw. Beckenwand infiltriert

Tab. 12a T- Stadium - Einteilung beim Prostatakrebs

Nx : Regionäre (lokale) Lymphknoten nicht beurteilbar
N0: Keine Lymphknotenmetastasen
N1: Regionäre Lymphknotenmeastasen (Lymphknoten entlang den obturatorischen bzw. externen iliacalen Gefäßen)
Mx : Vorliegen von Fernmetastasen nicht beurteilbar
M1 : Fernmetastasen vorhanden
M 1a: Metastasen in nicht regionären Lymphknoten (Leisten, oberhalb der Gefäßkreuzung (Aortenbifurkation)
M 1b: Knochenmetastasen
M 1c: Fernmetastasen in anderen Organen

Tab. 12b: Metastaseneinteilung (Lymphknoten, Fernmetastasen) beim Prostatakrebs.

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Viagra(Sildenafil) + Sortis (Atorvastatin) führt zu besseren Erektionen als Viagra allein nach Prostataentfernung

Montag, 07. Januar 2008

In einer unlängst publizierten Studie (Effect of Statin Therapy on Early return of Potency After Nerve Sparing Radical Retropubic Prostatectomy.

S.K.Hong,B.Y.Han,S. J.Jeong,S.-S.Byun,S.E.Lee.J.Urol.2007,178,613-616) , in welcher Männer nach radikaler Prostataentfernung (hier beidseits nervenschonende Operationstechnik) wegen Prostatakrebses entweder mit Viagra 50 mg , eingenommen vor dem Geschlechtsverkehr, oder mit Viagra 50 mg vor dem Geschlechtsverkehr  plus 10 mg Sortis (Atorvastatin),eingenommen täglich für 90 Tage ab dem OP-Tag   behandelt wurden, zeigten die Männer mit der Kombinationsbehandlung deutlich bessere Erektionen: 6 Monate nach Entfernung der Prostata waren nur 26 % der Männer potent ,welche nur Viagra eingenommen hatten im Vergleich zu 55 % der Männer,welche zusätzlich die ersten 3 Monate mit Sortis 10 mg behandelt worden waren.

Kommentar: Mittlerweile existieren mehrere Publikationen, welche zeigen, dass bei schweren Potenzstörungen unterschiedlicher organischer Ursachen,die Komobinationsbehandlung von PDE 5-Hemmern (Viagra,Cialis,Levitra) mit Statinen (Atorvastatin,Simvastatin) bessere Ergebnisse zeigt als die alleinige Behandlung mit den Potenzpillen, ungeachtet, ob die Männer ein erhöhtes Cholesterin hatten ,oder nicht.

Ein Wehrmutstropfen ist allerdings,dass diese Therapie von den Patienten komplett selbst gezahlt werden muss-aber was tut man nicht alles für eine gute Erektion,die Partnerin freut sich.

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Kosten der Reproduktionsmedizin

Montag, 07. Januar 2008

Die Kosten für eine intrauterine Insemination ohne hormonelle Vorbehandlung belaufen sich auf ca. 250-300 €, mit hormoneller Vorbehandlung der Frau auf ca. 1.000 €.
Die Kosten für eine IVF (In Vitro Fertilisation) betragen ca. € 3.000 und die für eine ICSI (Intracytoplasmatische Spermieninjektion) ca. 3.500 €

Seit Januar 2004 sind die genannten reproduktionsmedizinischen Maßnahmen nur dann erstattungsfähig, wenn die Frau zwischen 25 und 40 Jahre und der Mann nicht älter als 50 Jahre alt sind. Die Kosten werden von den Krankenkassen insgesamt nur dreimal zur Hälfte übernommen.

Wurde schon ein Kind mit Hilfe von reproduktionsmedizinischen Maßnahmen und unter Bezuschussung der Krankenkassen geboren so müssen die Krankenkassen nicht mehr für die Behandlung bei nochmaligem Kinderwunsch aufkommen, d.h. dass dann die Gesamtkosten von dem Paar zu tragen sind (Gerichtsentscheid des Landesgerichtes München I AZ: 20 S 21528/03).

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Testosteron schützt vor Herztod und verlängert das Leben

Montag, 07. Januar 2008

Eine im Dezember 2007 vorgelegte große Langzeitstudie,welche 11.606 Männer umfasste, belegt erneut,dass  normale  Testosteronspiegel das Herz schützt und die Männer länger leben läßt (Khaw,K.-T. et al: Endogenous Testosterone and mortality due to all causes,cardiovascular disease,and cancer in men.European Prospective Investigation Into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Prospective Study.Circulation 2007,116,2694-2701)

In dieser prospektiven Langzeit-Beobachtungsstudie  waren 11.606 Männer in der Altersgruppe 40-79 Jahren eingebunden, welche in den Jahren 1993-1997 aus den Dateien niedergelassener Allgemeinärzte in Norfolk,UK rekrutiert wurden und bei denen neben einer allgemeinen Krankheitsanamnese und körperlicher Untersuchung auch Laborwerte incl. der Werte von Testosteron,SHBG und DHEAS erhoben wurden.Die Männer wurden dann bis zum Jahre 2003 nachbeobachtet und Sterberate und Sterbeursachen in Abhängigkeit von u.a. den Hormonwerten analysiert.

Von der Analyse 2003 wurden 1.183 Männer ausgeschlossen,bei welchen bereits zum Zeitpunkt der Rekrutierung eine kardiovaskuläre Erkrankung wie koronare Herzkrankheit bekannt war.In die vorgelegte Analyse gingen schließlich 825 Männer ein,welche in dem benannten Beobachtungszeitraum (durchschnittliche Beobachtungszeit 7 Jahre) verstorben waren und die zum Rekrutierungszeitpunkt weder eine kardiovaskuläre Erkrankung hatten noch an einem Krebsleiden erkrankt waren.Die zum Zeitpunkt der Rekrutierung erhobenen Daten  (Laborwerte,Hormonanalysen) der 825 verstorbenen Männer wurden mit den Daten von 1.489 Männern verglichen, welche im Jahre 2003 noch am Leben waren.

Bei der Analyse der Daten stellte sich heraus, dass die zum Zeitpunkt der Rekrutierung gemessenen Testosteronspiegel im Blut invers mit der Sterblichkeit korreliert waren,was für alle Todesfälle als auch für durch Herzinfarkt oder Krebsleiden verursachte Todesfälle gleichermaßen zutraf. Will heißen , je niedriger die anfangs gemessenen Testosteronwerte bei den Männern waren, desto höher das Risiko früher zu sterben, ungeachtet ob die Todesursache durch Krebs oder kardiovaskuläre Erkrankungen bedingt war.

Eigene Anmerkung: Auch diese jüngste Studie belegt sehr eindrucksvoll, dass normale Testosteronspiegel sehr wichtig für die gesamte Gesundheit als auch das Gefäßsystem des Mannes sind, und dass Männer mit zu niedrigen Testosteronspiegel a la longue ein deutlich höheres Sterblichkeitsrisiko aufweisen als sloche Männer mit normalem Testosteronhaushalt, wenn das Testosterondefizit unbehandelt bleibt.

Aus diesem Grunde empfiehlt sich für jeden Mann, dass er ab dem 40. Lebensjahr regelmäßig seine Hormonwerte  beim Urologen bestimmen lässt und ,falls diese erniedrigt sind ,sich einer Testosteronsubstitutionstherapie unterzieht (P.S.: Keine Kassenleistung)

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Histologische Klassifizierung des Prostatakrebses nach WHO (World Health Organization)

Freitag, 04. Januar 2008

Die nach WHO vorgenommene Klassifizierung beurteilt einerseits die Drüsenarchitektur, andererseits die Zellkernstruktur:
Beurteilung der Drüsenarchitektur:

G 1: einfache Drüsen, teilweise mit papillären Strukturen
G 2: Verschmelzung von Drüsen mit kribriformen Mustern
G 3 abortive und fehlende Drüsenbildung

Beurteilung nach der Kernstruktur (Kernaplasie)
G 1: gering
G 2: mäßig
G 3: stark

Die Einordnung nach WHO erfolgt dabei nach dem ungünstigsten Grad, d.h. ergibt die Drüsenstruktur ein G 2 Grading und die Kernaplasie ein G 3 Grading ist das Gesamtgrading G 3.

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Risiken der Reproduktionsmedizin

Mittwoch, 02. Januar 2008

Bis vor wenigen Jahren wurde noch behauptet, dass ICSI und IVF kein erhöhtes Risiko bezüglich Schwangerschaftsverlauf und Geburtsfehler aufweisen. Dies wurde durch jüngste Arbeiten widerlegt. In einer jüngsten Studie aus den USA wurde nachgewiesen dass 6,2 % von 1.462, nach ICSI/IVF geborenen Kinder und 5 % der nach intrauteriner Insemination entstandenen Kinder schwere Geburtsfehler wie Herzfehler oder Muskel-Skelettanomalien aufweisen (Olson,C.K. et al: In vitro fertilisation is associated with an increase in major birth defects.Fertil Steril 84,1308-1315,2005)

In einer retrospektiven schwedischen Studie mit insgesamt 5.680 IVF-Kindern, verglichen mit 11.360 auf normalem Wege gezeugten Kindern (sog.Kontrollgruppe) zeigten 101 Kinder, davon 32 Mehrlinge, der IVF Gruppe angeborene neurologische Defekte (31 Kinder mit spastischen Lähmungen, 22 mit einer geistigen Entwicklungsverzögerung und 15 mit angeborenen Entwicklungsdefekten. Gegenüber den Normalgeborenen (Kontrollgruppe) war das Risiko für eine Zerebralparese (Hirnlähmung) um den Faktor 3,7 und für eine geistige Entwicklungsstörung um den Faktor 4 erhöht (Strömberg, B. Lancet 359,461-465,2002).

Außerdem haben verschiedene Studien nachweisen können, dass bei IFV/ICSI Kindern die Rate der Frühgeborenen und damit der Kaiserschnitte sowie die Rate der Schwangerschaftsgestosen (Präeklampsie/Eklampsie) und Plazentaanomalien deutlich erhöht ist. (siehe Shevell,T. et al, Obstet Gynecol 106,1039-1045,2005).

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