Urologe und Androloge Prof. Dr. Hartmut Porst

Obgleich der  Hodenkrebs in den letzten 20 Jahren weltweit eine deutliche Zunahme zeigt ist er immer noch insgesamt selten und kommt in Deutschland bei 10,8 auf 100.000 Männern vor (aktuelle Details siehe unter http://www.porst-hamburg de.

In einer jetzt im Oktober publizierten Serie  berichten die aus England stammenden Autoren  über 50 Männer mit Hodenkrebs im Alter von über 60 Jahren.(Berney,D.M. et al “Malignant germ cell tumours in the elderly: a histopathological review of 50 cases in men aged 60 years or over.Modern Pathology online published 2 Nov.2007) Die Mehrzahl der Männer (82 %) hatten reine Seminome und 18 % sog. Nichtseminome bzw. Mischtumoren, wobei  hier alle histologischen Arten von Hodenkrebs repräsentiert waren. Im Vergleich zu jüngeren Hodenkrebspatienten (Zielaltersgruppe für Hodenkrebs sind 18-25 jährige Männer) zeigten die bei den älteren Männern gefundenen Hodenkrebse ein lokal fortgeschritteneres Stadium mit einer durchschnittlichen Tumorgröße von 6 cm (2-11 cm).

Eigener Kommentar: Diese Serie zeigt, dass auch ältere Männer nicht vom Hodenkrebs  gefeit sind und dass dies nicht Allgemeingut in unserer Bevölkerung ist . Nur so läßt sich erklären, dass bei älteren Männern der Hodenkrebs deutlich größer war als dies normalerweise  der Fall  bei der Zielgruppe der 18-35jährigen Männer ist. Deshalb sollten auch alle Männer über 50 regelmäßig ihre Hoden auf etwaige Unregelmäßigkeiten/Verhärtungen abtasten. Übrigens der älteste persönlich behandelte Hodentumorpatient war 82 Jahre!

Das Geburtsgewicht beeinflusst das spätere Risiko an Hodenkrebs zu erkranken , wie eine jetzt veröffentlichte Metaanalyse von 13 großen epidemiologische Studien zum Hodenkrebs (Hodentumor)risiko zeigt (Michos,A. et al,International Journal of Cancer 2007,121,11123-1131)Die Metaanalyse umfasste 13 Studien im Zeitraum 1983 - 2004 mit insgesamt 5.663 an Hodenkrebs (Seminom oder Nicht-Seminom) erkrankten Männern.Männer, welche ein Geburtsgewicht von unter 2.500 gr. aufwiesen ,zeigten gegenüber solchen mit einem normalen Geburtsgewicht (2.500 - 4.000 gr.) ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko, an einem späteren Hodenkrebs zu erkranken (Odds ratio (OR) 1.18;95 %confidence interval (CI),1.02-1.38) .Selbiges traf auch auf zu schwer gewichtige Neugeborene zu (> 4.000 gr., OR 1.12, 95 % CI , 1.02-1.22). Das Risiko , an einem späteren Seminom zu erkranken war am höchsten, wenn das Geburtsgewicht bei < 2.500gr lag (OR 1.44; p5 % CI, 1.11-1.88). Die Assoziation zwischen Geburtsgewicht und späterem Hodentumor (Hodenkrebs) risiko zeigte dabei ein U-förmige Kurvenform.

Patienten , bei welchen ein Hodenkrebs (Hodenkarzinom) erfolgreich durch einseitige Hodenentfernung (Semikastration) mit/ohne nachfolgende Cisplatin/Carboplatin Chemotherapie behandelt worden ist, zeigen häufig psychische oder hormonelle (endokrine) Langzeitnebenwirkungen, wie eine jetzt aktuell in Eur Urol. publizierte große Studie aus Polen mit insgesamt 326 Männern (darunter 269 mit Chemotherapie behandelt) zeigt (Wiechno,P et al,Eur Urol 2007, 52, 1448-1455)

Danach zeigten 49-55% Veränderungen der aus der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) ausgeschütteteten Hormone FSH bzw. LH und 15 %  litten an einem Testosteronmangel. Zusätzlich gaben 40 % ! der im Median nur 37 Jahre alten Männer (18-72 Jahre)  deutliche Erektionsstörungen an, eine ungewöhnlich hohe Anzahl bezogen auf das noch relativ junge Alter der untersuchten Gruppe. Zwischen 26 und 28 % der Männer berichteten über Angstzustände ,während 15-18 % in den jeweiligen Depressions-Fragebögen Werte erreichten ,die die aktuelle Präsenz einer Depression nahelegten.

Eigener Kommentar: Diese Studie zeigt eindrucksvoll wie schon andere Studien aus der Vergangenheit auch , dass junge Männer mit Hodenkrebs oftmals an Langzeitfolgen, und hier insbesondere an hormonellen und sexuellen Störungen sowie depressiven Verstimmungen leiden, auch wenn sie von dem Hodenkrebs erfolgreich geheilt wurden.

Eigener Ratschlag: auch wenn die so genannte 5-Jahres(Heilungs)frist bereits erreicht worden ist sollten Männer mit Hodentumor regelmäßig einmal im Jahr ihren Urologen aufsuchen, um dort entsprechende Hormonanalysen durchführen und sich bei entsprechenden Störungen helfen  zu lassen . Dies gilt auch für die häufig auftretenden Sexualstörungen bei diesen Patienten, welche meist immer erfolgreich medikamentös behandelt werden können.

Das Hauptproblem der Hodentumortherapie liegt bei den meist noch jungen und kinderlosen Männern in der irreversiblen Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit. Hierbei muss man wissen, dass der von einem Hodentumor betroffene Patient bereits zum Zeitpunkt der Diagnose meist eine deutliche Beeinträchtigung der Spermiogenese und somit der Fruchtbarkeit aufweist, welche durch weitere Chemotherapien oder Bestrahlungen noch zusätzlich eingeschränkt wird.

Außerdem haben Studien gezeigt, dass Hodentumorpatienten im späteren Alter (40-60 Jahre) 3x häufiger von einem Testosteronmangel (Hypogonadismus) betroffen sind als die Normalbevölkerung, sodass dann diese Männer später eine Testosteron-Substitutionstherapie benötigen.

In Abhängigkeit davon, ob und wie viel Chemotherapien erforderlich wurden besteht in späteren Jahren ein erhöhtes Risiko, an Zweittumoren zu erkranken (Leukämien, Lymphome etc.).

Hodentumorpatienten sollten deshalb auch jenseits der so genannten 5-Jahresgrenze (der Zeitraum, in welchem kein Relaps des Hodentumors mehr festgestellt wurde – die Tumorrelapse kommen meist in den ersten 2 Jahren, seltener nach 3-5 Jahren und ganz selten noch nach 5 Jahren) den Urologen zur Tumornachsorge aufsuchen.

Die Therapie beim Hodentumor besteht immer in der Entfernung (Semikastratio) des vom Tumor betroffenen Hodens über einen Leistenschnitt. Ist der Tumor bereits in den Hodensack mit infiltriert, was in unserer heutigen Zeit eine absolute Seltenheit darstellt, müssen gleichzeitig der Hodensack (Skrotum) und die Leistenlymphknoten mit entfernt werden.

Da, wie schon eingangs erwähnt, 5-6 % der Männer auch im klinisch unauffälligem anderen Hoden bereits Vorstufen von Hodenkrebs (TIN bzw. pTis) aufweisen wird immer gleichzeitig eine Biopsie aus dem anderen Hoden entnommen. Weist diese Biopsie bei der histologischen Aufarbeitung bereits Vorstufen eines Hodenkrebses auf, dann wird der Hoden noch mit 20 Gy bestrahlt.

Das weitere Vorgehen nach der Hodenentfernung hängt von der endgültigen Histologie des Tumors ab, welche vom Pathologen geliefert wird. Prinzipiell unterscheidet sich das Vorgehen zwischen den Seminomen und Nichtseminomen:

Seminome:

Circa 15-20 % aller Seminome im klinischen Stadium I haben subklinische Metastasen, meist im Retroperitoneum (Lymphknotenstationen) , sodass es zu einem Fortschreiten des Tumorleidens käme, wenn die Therapie in der alleinigen Hodenentfernung bestünde. Es bestehen nun generell folgende Optionen für den Seminompatienten nach der Hodenentfernung:
Radiotherapie (Bestrahlung): Durch die Bestrahlung der paraaortalen Lymphknoten mit insgesamt 20 Gy kann die Relapsrate von 15-20 % auf 1-3 % gesenkt werden.
Surveillance (Nachbeobachtung): Diese besteht in der regelmäßigen Durchführung Bild gebender Verfahren wie Sonographie und Computertomographie. Wie schon erwähnt muss bei diesem Vorgehen in 15-20% mit dem Neuauftreten von retroperitonealen Lymphknotenmetastasen gerechnet werden, welche dann entweder mittels Bestrahlung oder Chemotherapie behandelt werden.
Adjuvante Chemotherapie: Hier wird nur ein Behandlungszyklus mit Carboplatin durchgeführt, welcher allgemein gut vertragen wird. Die Relapsrate nach diesem Verfahren ist mit 1-3 % der der Strahlentherapie vergleichbar.
Eine retroperitoneale Lymphadenektomie (operative Entfernung der Lymphknoten) wird bei Seminomen allgemein nicht durchgeführt.

Nicht-Seminome:

Bis zu 30 % der Patienten mit Nichtseminomen im klinischen Stadium I haben okkulte, also mittels Bild gebender Verfahren zum Zeitpunkt der Hodenentfernung noch nicht nachweisbare Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Generell haben die Patienten folgende Optionen nach der Hodenentfernung:
Surveillance (Nachbeobachtung): Regelmäßige Befundkontrollen der Tumormarker sowie mittels Bild gebender Verfahren (Sonographie/CT). Patienten ,die sich für dieses Vorgehen, entscheiden, haben folgende Wahrscheinlichkeiten eines Tumorfortschreitens: nach 1 Jahr 8 %, nach 2 Jahren 12 %, im dritten Jahr dann weitere 6 %,in den nächsten Jahren dann nur noch 1 %.
Adjuvante Chemotherapie: Allgemein werden 2 Kurse einer Cisplatin haltigen Chemotherapie gegeben ,meistens in Kombination mit Etoposide und Bleomycin. Hierunter kommt es meist noch nicht zu einer Beeinträchtigung von Fertilität und Potenz.

Retroperitoneale Lymphknotenentfernung (retroperitoneale Lypmhadenektomie –RLA):

Dieser Eingriff wird entweder offen chirurgisch durchgeführt, wobei hier ein großer Längsschnitt vom Brustbeinende bis zur Schambeinfuge erfolgen muss, oder aber endoskopisch-laparoskopisch (sog. Schlüssellochchirurgie). Entfernt werden die Lymphknoten der primären Lymphknotenstationen - beim rechtsseitigen Hodenkrebs vor der Hohlvene (Vena cava) und beim linksseitigen Hodenkrebs vor und neben der Bauchschlagader (Aorta).Zu früheren Zeiten bestand das Hauptproblem dieses Eingriffes in der Tatsache , dass die so mit einer Lymphknotenentfernung behandelten Patienten oft unfruchtbar wurden, da die Nervenbahnen, welche beim Mann den Samenerguss (Ejakulation) vermitteln, direkt vor der Bauchschlagader verlaufen. Durch so genannte Nerven schonende (Ejakulation erhaltende) Operationstechniken kommt diese für die jungen Männer gravierende Komplikation in geübten Händen nur noch selten vor.

Therapie des metastasierendern Hodentumors (Hodenkrebs):

Bestehen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ,also wenn der Patient erstmals einen Arzt aufsucht, bereits Metastasen, welche in den Bild gebenden diagnostischen Verfahren (CT, Kernspintomographie, Röntgenaufnahme der Lunge) bereits sichtbar sind, so wird nach der Hodenentfernung sowohl beim Seminom als auch beim Nichtseminom zunächst eine Polychemotherapie durchgeführt. Das weitere Vorgehen (z.B. operative Entfernung von noch sichtbaren Metastasen oder erneute Chemotherapie mit anderen Substanzen) richtet sich dann nach den jeweiligen Befunden, d.h. nach dem Verhalten der Tumormarker und den Befunden im Computertomogramm bzw. Kernspintomogramm.

Die Hodenkrebse beim erwachsenen Mann unterteilen sich in seminomatöse (Seminome) und nicht- seminomatöse Tumore (Nichtseminome - reifes Teratom ,Teratokarzinom, Embryonalkarzinom,Chorionkarzinom) ,welche sich bezüglich Therapie und Prognose teilweise voneinander unterscheiden. Oftmals handelt es sich um so genannte Mischtumore, das heißt ,dass der Hodenkrebs aus Anteilen eines Embryonal-,Terato- und/oder Chorionkarzinoms bestehen kann

Hodentumore können entweder über die Lymphbahnen in die regionären Lymphknoten oder aber direkt über den Blutkreislauf in andere Organe und hierbei bevorzugt in Lunge, Leber und Gehirn metastasieren. Da der venöse Abfluss des rechten Hodens in die untere Hohlvene (Vena cava) und der des linken Hodens in die linke Nierenvene erfolgt sind die ersten Lymphknotenstationen, wo Lymphknotenmetastasen generell abgesiedelt werden , beim rechten Hodenkrebs neben und auf der Hohlvene und beim linken Hodenkrebs neben und auf der Bauchschlagader (Aorta) in Höhe der Nierengefäße zu finden.

In einer großen randomisierten Deutschen Multicenterstudie (Rekrutierungszeitraum bis 2005) wurden Patienten mit nichtseminomatösem Hodenkrebs (syn. Keimzelltumor -Testicular  cancer) im klinischen Stadium I ( mit bildgebenden Verfahren keine Fern-oder Lymhknotenmetatstasen nachweisbar) randomisert entweder mit einer retroperitonealen Lymphadenektomie (operative Entfernung der Lymphknoten entlang der Bauchschlagader bzw. der großen Hohlvene , n=188)) oder mit einem Kurs Polychemotherapie (Cisplation,Etoposid,Bleomycin-PEB , n= 178) behandelt und nachbeobachtet:

Von 331 auswertbaren Patienten in der Nachbeobachtungsphase (follow-up bis 5 Jahre)waren insgesamt 96 % relapsfrei, d.h.,dass klinisch keine Anzeichen für ein Fortschreiten der Krebserkrankung bestanden). Während  in der Gruppe mit Lymphadenektomie 14  (7,5%) Patienten in der Nachbeobachtungsphase Metastasen entwickelten,waren dies in der Polychemotherapiegruppe nur  1,1 %.

Kommentar: Diese große prospektive randomisierte Studie mit Patientengruppen vergleichbaren Risikos demonstrierte eindrucksvoll, dass die generell gut vertragenen Polychemotherapie mit nur 1 Kurs PEB der Lymphadenektomie, welche ja einen sehr großen operativen Eingriff darstellt, deutlich überlegen zu sein scheint und somit wohl die deutlich bessere Alternative für die betroffenen Patienten darstellt.

Quelle: National Cancer Institute : Clinical Trial Results: www.cancer.gov/clinicaltrials/results/testicular0706

Der Hodenkrebs (testis cancer) stellt den häufigsten Männerkrebs in der Altersgruppe 20-34 dar und ist für etwa 1 % aller Krebsleiden beim Mann verantwortlich.

In einer neuen Übersichtsarbeit weisen die Autoren (Huyghe,E. et al .Testicular Cancer Variations in Time and Space in Europe. Eur Urol 2007, 51, 621-628) auf die kontinuierliche Zunahme dieses Krebsleidens in den letzten 50 Jahren in Europa hin. Hierbei bestehen allerdings erhebliche nationale Unterschiede, was die Häufigkeit (Inzidenz) des Hodenkrebses pro 100.000 Einwohner anbelangt: Während es in Deutschland 10,8 Männer auf 100.00 betrifft sind dies 13,5 in Norwegen, 9,3 in Schweden, 7,8 in Dänemark, 3,1 in Finnland, 7,5 in Österreich, 10 in der Schweiz, 3,9 in Italien, 5,0 in Frankreich , 2,2 in Spanien, 5,8 in Holland, 3,0 in Belgien, 5,4 in England, 4,4 in Irland ,2,7 in Polen . Wie groß die nationalen Unterschiede innerhalb der Europäischen Grenzen sind zeigen die beiden Länder Portugal (Inzidenz 0,8/100.000) und Tschechien (16/100.000) . Seit den 60er Jahren war in den nordeuropäischen Ländern eine jährliche Inzidenzzunahme von mindestens 3 5% , in Deutschland und Polen von sogar über 5 % zu verzeichnen.

Typische Risikogruppen für die Entwicklung von Hodenkrebs sind Männer mit eingeschränkter Fruchtbarkeit (Infertilität), insbesondere solche, welche eine Azoospermie (keine Spermien im Sperma nachweisbar) aufweisen ( Mancini,M: High prevalence of testicular cancer in azoospermic men without spermatogenesis. Hum Reprod 2007,22,1042-1046) als auch solche, welche wegen eines Hodenhochstandes (Kryptorchismus) operativ behandelt werden mussten .Risikoerhöhung für Hodenkrebs bei diesen Männern zwischen dem 2-8-fachen, um so höher ,je später operiert worden ist (Petterson A. et al: Age at surgery for undescended testis and risk of testicular camcer. N Engl J Med 2007, 356, 1835-1841).

In einer neuen Übersichtsarbeit wurde unlängst auf eine weitere Risikogruppe hingewiesen (Miller et al: Testicular calcification and microlithiasis: association with primary intratesticular malignancy in 3.477 patients. Eur Radiol 2007,17, 363-369): Es handelt sich hierbei um Männer, bei welchen bei der Ultraschalluntersuchung des Hodens Mikroverkalkungen festgestellt werden. Immerhin zeigten 2 von 100 untersuchten Männern (n= 3.477)  Mikroverkalkungen des Hodens. Das Risiko, später an Hodenkrebs zu erkranken war in dieser Patientengruppe 9-fach erhöht. Derartige  Mikroverkalkungen des Hodens sind nicht tastbar sondern nur mittels Ultraschallunter-suchung feststellbar.

Eigene Anmerkung: Da der Hodenkrebs bei frühzeitiger Entdeckung immer heilbar ist sollten Männer (oder deren Partnerinnen ?!?)  ab dem 18. Lebensjahr alle 2-3 Monate die beiden Hoden selbst auf etwaige Verhärtungen abtasten (am Besten in der Badewanne, wenn der Hodensack erschlafft ist) und bei Auffälligkeiten sofort einen Urologen aufsuchen.Zusätzlich empfiehlt es sich, dass Männer einmal in jungen Jahren (18-20 Jahre)eine Hoden-Ultraschalluntersuchung beim Urologen durchführen lassen, ob eventuell Mikroverkalkungen vorliegen. Die obig genannten Risikogruppen (Infertile bzw. subfertile Männer, Zustand nach Hodenhochstand bzw. nachgewiesene Mikroverkalkungen im Hoden) sollten regelmäßig einmal im Jahr beim Urologen eine Hoden Ultrschalluntersuchung  durchführen  lassen.